Лапароскопия


Для проведения лапароскопических операций необходима триангуляция – это размещение инструментов и камеры так...
Подробнее

Желчекаменная болезнь


Заболевание, при котором в результате нарушения метаболизма холестерина и желчных кислот, нарушения пассажа желчи...
Подробнее
 

Увеличение груди


Поскольку основу молочных желез составляет именно жировая ткань, липофилинг считается более физиологичным...
Подробнее

Грыжи живота


Грыжа – это дефект или слабое место в мышцах брюшной стенки, через которые выходят органы брюшной полости...
Подробнее

Варикоцеле

Варикоцеле – это варикозное расширение вен семенного канатика (рис.1). При обследовании выявляется до 20 % мужчин. Чаще всего встречается у пациентов в возрасте от 12 до 25 лет. У мужчин, страдающих бесплодием варикоцеле выевляется до 40 %
.
Варикоцеле
Рис.1.Варикоцеле слева.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ

  1. Повышение давления в яичковой вене.
  2. Недостаточность клапанного аппарата яичковой вены.
  3. Сочетание этих факторов.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ


Само по себе варикозное расширение вен семенного канатика большой проблемой не является, жизни пациента не угрожает, и с ним можно спокойно прожить всю жизнь без особого беспокойства. Ключевой проблемой при варикозном расширении вен семенного канатика может быть основное осложнение этого заболевания – мужское бесплодие.  Считается, что каждые 6 месяцев наличия варикоцеле уменьшает возможности сперматозоидов мужчины на 10%.

Чаще всего встречается левостороннее варикоцеле (60%), менее распространено двустороннее варикоцеле (30%) и правостороннее (10%).
 
Выделяют следующие стадии варикоза вен семенного канатика болезни:
  • I стадия — варикоз вен семенного канатика выявляют только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении тела;
  • II стадия — визуально определяются расширенные вены семенного канатика, размеры и консистенция яичка не изменены;
  • III стадия — выраженная дилатация вен гроздьевидного сплетения, уменьшение в размерах и изменение консистенции яичка.
Основные жалобы пациентов с варикоцеле зависят от стадии заболевания, но характерные такие общие жалобы:
  • ощущение тяжести в яичке, которое усиливается во время и после физических нагрузок, полового акта.
  • увеличение или наоборот уменьшение размеров яичка;
  • боль в области яичка и по ходу пахового канала при физических нагрузках и кашле.

ДИАГНОСТИКА ВАРИКОЦЕЛЕ

  1. Осмотр и пальпация яичка в положении стоя и лежа, а также при натуживании пациента.
  2. УЗ-дуплексное сканирование вен яичка, почечной вены, УЗИ-исследование яичка.
  3. Спермограмма.
  4. Исследование гормональной системы пациента: общий и свободный тестостерон, фолликулостимулирующий гормон, секс-связывающий глобулин, индекс свободного тестостерона, индекс ЛГ/ФСГ.

ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ

Варикоцеле можно устранить исключительно хирургическим путем. Консервативных методов лечения варикозного расширения вен семенного канатика не существует.

Наиболее распространенной операцией при варикоцеле была операция по Иваниссевичу. Это классическая операция проводится открытым доступом, которая выполняется через разрез в левой подвздошной области. Далее происходит мобилизация, перевязка и пересечение левой семенной вены.

Разновидностью «открытой» операции при варикоцеле является операция по Мармару. При этой операции производится разрез в паховой области ниже паховой связки, выделяют яичковые вены и перевязывают. При этой операции необходимо наличие увеличительной оптики, для визуализации всех яичковых вен.

С широким внедрением эндоскопических методов в клиническую практику в последние годы производится перевязка (клипирование) внутренней яичковой вены лапароскопическим методом, которую я выполняю (видео 1).
Видео 1. Лапароскопическое лечение варикоцеле слева.

Послеоперационный период после лапароскопической операции:
  • минимальный болевой синдром;
  • срок пребывания в стационаре 1 сутки;
  • риск рецидива – до 1%;
  • прекрасный косметический эффект.

Чем ранее выполнена операция – тем лучше функциональный эффект операции и меньше вероятность бесплодия!
 

Бедренная грыжа

Бедренная грыжа – это вид грыж передней брюшной стенки, при которых органы брюшной полости (кишечник, сальник, мочевой пузырь) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал. В норме – бедренного канала не существует, он возникает только при появлении самой грыжи в пределах так называемого Скарповского треугольника.  Этот треугольник располагается в верхней трети внутренней поверхности бедра под паховой связкой (рис. 1).

Рис. 1. Бедренная грыжа.

СИМПТОМЫ БЕДРЕННОЙ ГРЫЖИ

  1. Неприятные ощущение и боль в паховой области ниже паховой складки.
  2. Наличие небольших размеров выпячивания в паховой области ниже паховой складки, которое более выражено в вертикальном положении пациента.

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕДРЕННОЙ ГРЫЖИ

  1. Ущемление бедренной грыжи – грозное осложнение, которое проявляется резкой болью в области выпячивания, тошной, рвотой. Вздутием живота. При ущемлении стенки мочевого пузыря возможны дизурические явления.
  2. Воспаление грыжи.
  3. Склонность к запорам.

ЛЕЧЕНИЕ БЕДРЕННОЙ ГРЫЖИ

Как и все виды грыж передней брюшной стенки бедренные грыжи лечатся только оперативно в условиях стационара. Существует три основных методики пластики бедренной грыжи:
  1. Пластика собственными тканями (аутопластика) – при таком типе операции дефект ушивается не рассасывающимся шовным материалом с использованием тканей пациента.
  2. Пластика с использованием сетчатого протеза – вид пластики пи котором ткани пациента в области ушитого дефекта укрепляются полипропиленовым протезом.
  3. Лапароскопическая пластика – вид пластики, при котором используется пластика и установка сетчатого протеза со стороны брюшной полости с помощью трех разрезов до 1 см.

Пупочная грыжа

Пупочной грыжей – называют выпячивание, которое выходит через пупочное кольцо или переднюю брюшную стенку в области пупка. Пупочное кольцо является слабым местом передней брюшной стенки.

Пупочные грыжи составляют приблизительно до 11-20 % всех видов грыж передней брюшной стенки. Наиболее часто пупочные грыжи встречаются у женщин, что связано с более широкой белой линией живота, беременностью и последующими родами.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ

По размеру грыжевых ворот различают:
  1. Небольших размеров (1-2 см).
  2. Средней величины (до 10 см)
  3. Большие пупочные грыжи более 10см.
В зависимости от вправимости содержимого пупочной грыжи в брюшную полость:
  1. Вправимые пупочные грыжи.
  2. Невправимые пупочные грыжи.
В своей клинической практике я разделяю пупочные грыжи с сопутствующим диастазом прям мышц живота (их расхождением) и без последнего. Так, как от этого может зависит тип операции который мы выбираем. Т.е. оперируя пупочную грыжу я могу выполнить и коррекцию диастаза прямых мышц живота.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПУПОЧНОЙ ГРЫЖИ

Наличие выпячивания в области пупочного кольца, которое увеличивается в горизонтальном положении (фото 1,2).

Боль и ощущение «дискомфорта» в области выпячивания при физических нагрузках, кашле и т.д.

Возможно нарушение работы кишечника в виде запоров и метеоризма.


Фото 1,2. Невправимая пупочная грыжа

ОСЛОЖНЕНИЯ ПУПОЧНОЙ ГРЫЖИ

  1. Ущемление пупочной грыжи – грозное осложнение, которое требует срочной госпитализации в хирургический стационар.
  2. Воспаление грыжи.
  3. Мацерация кожи в области выпячивания.
Лечение пупочной грыжи исключительно оперативное. Своим пациентам, в зависимости от размеров грыжевых ворот, сопутствующей патологии, наличия диастаза прямых мышц и желания его коррекции, возраста, желания проведения абдоминопластики я предлагаю три типа оперативных вмешательств: открытая пластика, лапароскопическая пластика пупочной грыжи, и пластика пупочной грыжи с использованием инновационных полипропиленовых сеток.

«Открытая» пластика пупочной грыжи – доступ над пупком (при коррекции диастаза) или окаймляющий пупок снизу. При такой пластике я устанавливаю сетчатый протез в предбрюшинное пространство, иногда субмускулярно - так называемая методика "sublay".

Послеоперационный период:
  • терпимый болевой синдром;
  • срок пребывания в стационаре 1-2 суток;
  • риск рецидива – до 5%.
  • необходимость ношения бандажа до 2-3 мес.
  • ограничение физических нагрузок до 3-4 мес.
В настоящее время, с развитием современных технологий, особенно в производстве сетчатых имплантов, если я  выполняю "открытую" пластику пупочной грыжи или грыжи белой линии живота небольших размеров я использую сетки с так называемой системой "V-PATCH" (фото 3), получая прекрасный функциональный и косметический эффект.    
     
Фото 3. Имплант "V-PATCH", производство США      
При такой методике я выполняю доступ прямо через пупок. После выделения грыжевого мешка и его вскрытия, вправления содержимого мешка в брюшную полость сетка системой "V-PATCH" устанавливается в брюшную полость и только несколькими швами фиксируется к мышцам. Пупок далее ушивается косметическим швом (видео 1).

Видео 1. Пластика пупочной грыжи сетчатым имплантом с системой  "V-PATCH".
 Послеоперационный период:
  • минимальный болевой синдром;
  • срок пребывания в стационаре - 1-сутки;
  • риск рецидива – до 1%;
  • бандаж не нужен;
  • ограничение физических нагрузок до 1-2 мес;
  • прекрасный косметический эффект.
Лапароскопическая пластика пупочной грыжи (IPOM) – это пластика пупочной грыжи, которая осуществляется с помощью трех небольших проколов и установкой специального сетчатого протеза внутри брюшной полости и фиксацией его специальным герниостеплером. При такой пластике используется специальные сетки с антиадгезивным покрытие, т.е. покрытием, которое может контактировать с органами брюшной полости, не вызывая спаек и сращений (видео 2):

Видео 2. Лапароскопическая пластика пупочной грыжи по методике IPOM.


Послеоперационный период:
  • минимальный болевой синдром;
  • срок пребывания в стационаре 1-сутки;
  • риск рецидива – до 1%;
  • бандаж не нужен;
  • ограничение физических нагрузок до 1-2 мес.
  • прекрасный косметический эффект.
Следует сказать, что при наличии сопутствующей патологии, например желчнокаменной болезни, кисты яичника я выполяняю операции симультанно, т.е. во время одной операции (фото4,5):
Фото 4,5. У пациентки невправимая пупочная грыжа больших размеров с диастазом прямых мышц и желчнокаменная болезнь. Одновременно планирование выполнения лапароскопического удаления желчного пузыря и пластика пупочной грыжи с коррекцией диастаза прямых мышц.

На фото 6,7. представлен результат операции через 2 мес. после удаления желчного пузыря и пластики пупочной грыжи больших размеров. 

Фото 6,7. Результат через 3 мес. после лапароскопического удаления желчного пузыря и пластики пупочной грыжи больших размеров.
Это возможно часто выполнить только через один прокол и доступ, см. однопортовая холецистэктомия.

Послеоперационная вентральная грыжа

Послеоперационные вентральные грыжи – это вид вентральных грыж, которые образуются в области послеоперационного рубца после любой операции на органах брюшной полости. Более 5% лапаротомий в первые пять лет после операции осложняются послеоперационными грыжами. Особенно часто они возникают в экстренной хирургии после операций по поводу перитонита, острой кишечной непроходимости, травм живота и нагноения послеоперационных ран.

Так же причинами возникновения послеоперационных грыж являются: снижение регенерации тканей пациента, физические перегрузки в послеоперационном периоде, повреждение нервных стволов и сосудов во время операции, технические ошибки хирурга.

Следует сказать, что сейчас, в эру развития лапароскопической хирургии и малотравматичных технологий, снизилось число лапаротомий и соответственно и количество послеоперационных грыж.

Однако, после лапароскопических операций мне время от времени приходится консультировать и оперировать пациентов с так называемыми «троакарными грыжами», которые возникают в точках постановки портов, во время проведения лапароскопических операций. Но, следует отметить, что количество «троакарных грыж» очень невелико.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ  ВЕНРАЛЬНЫХ  ГРЫЖ

Классификация Chevrel J.P., Rath А.М. (SWR-classification), 1999. признана наиболее обоснованной на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде в 1999 году. Послеоперационные грыжи классифицируются по трем параметрам - локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива.

По локализации: срединная (М); боковая (L); сочетанная (ML).
По ширине грыжевых ворот: W1 (до 5 см); W2 (5-10 см); W3 (10-15 см); W4 (более 15 см).
По частоте рецидивов: R1; R2; R3; R4 и более.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖИ

  1. Наличие выпячивания в области послеоперационного рубца, более выраженного в вертикальном положении пациента (фото 1-10).
  2. Вправимость или невправимость грыжи в брюшную полость.
  3. Нарушение работы кишечника, вплоть до хронической кишечной непроходимости.
  4. Болевой синдром в области выпячивания.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВЕНТРАЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ

  1. Ущемление грыжи – тут следует отметить, что ущемление послеоперационной грыжи чаще приводит к таким угрожающим жизни последствиям как кишечная непроходимость, гангрена петли кишки и т.д.
  2. Воспаление грыжевого мешка, мацерация кожи в области мешка.
  3. Развитие спаечного процесса в брюшной полости вплоть до возникновения спаечной кишечной непроходимости.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕАРЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ

Как и все грыжи передней брюшной стенки лечение послеоперационной грыжи только хирургическое. И чем раньше выполнена операция, тем она легче переносится пациентом, более проще технично выполнима и снижается риск осложнений. На Фото 1-10 представлены пациенты со сложными вентральными послеоперационными грыжами:
Фото 1.2. Пациентка с тотальной вентральной послеоперационной грыже, MW4R0 по SWR.
 
Фото3. Предоперационная разметка доступа
 
Фото 4,5. Результат через 2 мес. после аллогерниопластики

Операция при вентральной послеоперационной грыжи может быть выполнена как «открыто» так и лапароскопически (см.видео 1 ниже). Все зависит от размеров грыжи, желания пациента и сопутствующей патологии.

При обеих видах пластики грыжи я использую для пластики сетчатые протезы различного размера и плотности, подходя индивидуально к каждому клиническому случаю(фото 6-10):

Фото 6,7,8. Послеоперационная вентральная пояснично-боковая грыжа больших размеров, LW3R0 по SWR.
Фото 9. Заключительный этап пластики пояснично-боковой грыжи. Полипропиленовый сетчатый протез фиксирован, зашивание мышц.
 

Та же пациентка, через 2 мес. после аллогерниопластики пояснично-боковой грыжи больших размеров.

Как и при других видах грыж передней брюшной стенки в случае необходимости я выполняю во время пластики грыжи и коррекцию сопутствующих заболеваний (при необходимости удаление желчного пузыря, коррекцию гинекологической патологии и т.д.)
Ниже на видео представлена лапароскопическая пластика послеоперационной вентральной средне-серединной грыжи по методике "IPOM". 
 
Видео 1. Лапароскопическая пластика послеопеарционной вентральной серединной грыжи. 
Срок госпитализации при данной методике составил 1 сутки. Поэтому, следует отметить, что лапароскопическая хирургия является наиболее оптимальным методом выбора у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами. 

Пластика груди

Социологические исследования, посвященные отношению женщин к своей внешности, показываю, что около 42% респонденток крайне недовольны своей внешностью и для многих из них размер и форма груди первое, что они хотят изменить. Самым эффективным способом увеличить грудь и улучшить ее объем – это обратиться к пластическому хирургу. Здесь тоже есть своя статистика – 96 % женщин довольны «сделанной» грудью.

Увеличение груди (аугментационная маммопластика) – является одной из наиболее часто выполняемых пластических операций в мире с удовлетворительными результатами, как со стороны пациентки, так и со стороны хирурга. По данным Американского общества пластических хирургов (ASPS) в год во всем мире выполняется более 1 000 000 увеличивающих маммопластик.

ЦЕЛЬ УВЕЛИЧИВАЮЩЕЙ МАММОПЛАСТИКИ

  1. Улучшение формы и объема молочных желез.
  2. Подтяжка груди при небольшом птозе (опущении) груди.
  3. Коррекция ассиметрии молочных желез.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПО УВЕЛИЧЕНИЮ ГРУДИ

  • Неудовлетворенность размером и формой молочных желез.
  • Ухудшение формы и объема груди после кормления грудью.
  • Коррекция формы и груди у пациентки с минимальной степенью птоза (опущения) груди.
  • Коррекция ассиметрии вследствие нарушения развития молочных желез.
  • коррекция ассимеерии – вследствие перенесенных операций на молочной железы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПО УВЕЛИЧЕНИЮ ГРУДИ

  • Нечеткая предоперационная мотивация пациентки.
  • Высокий риск онкопатологии.
  • Период кормления грудью.
  • Системные заболевания соединительной ткани.
  • Сахарный диабет.
  • возраст до 18 лет.

Ключевым моментом успеха операции является достижение эстетических пропорций между размером новой груди и типом фигуры женщины. При этом, я считаю, что тем более естественно выглядит новая грудь – тем лучше успех операции выше.

Уверен в том, что огромная часть успеха зависит от предоперационной консультации, выбора соответствующего импланта, планирования доступа и расположения импланта.

Во время первичной консультации я выслушиваю Ваши пожелания и оценив их с точки зрения Ваших физических данных, необходимость дополнительной коррекции мы постараемся определиться с наиболее идеальным для Вас размером и формой импланта.

ВИДЫ ИМПЛАНТОВ, КОТОРЫЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ГРУДИ

В настоящее время, на рынке Украины сертифицированы и представлены многие фирмы имлантов для увеличивающей пластики груди. Для увеличение груди с помощью силиконовых имплантов, в своей практике я использую импланты,выполненные из высококогезивного силиконового геля. Это гель обладает «памятью» формы и его молекулы связаны между собой таким образом, что даже при повреждении импланта – гель не вытекает и не меняет свою форму. (рис.1). Все импланты различаются между собой в зависимости от формы, профиля и текстуры.
Фото 1. Особенность когезивоного силиконового геля с «памятью» формы

В зависимости от формы импланта различают: круглые импланты и анатомические (каплевидные) (рис.2).

Круглые грудные импланты – вид имплантов, не искажающий форму груди при повороте. Наибольшая точка проекции такого импланта расположена по центру. Круглый имплант при увеличении груди дает наполненность  верхнего полюса молочной железы, придает руди более круглую форму.. Преимуществом круглых имплантов является их более дешевая стоимость по сравнению с анатомическими имплантами.

Анатомические (каплевидные) грудные импланты – имеет форму капли, придают груди более естественную форму. У таких имплантов наибольшая проекция находится в нижней трети груди. Такие импланты стоят дороже круглых.

Рис.2. Виды силиконовых имлантов.

Профиль импланта представляет собой процентное соотношение величины высоты импланта к его ширине. Чем больше проекция и чем меньше ширина основания, тем более высокопрофильным является имплант. Другими словами, величина профиля говорит, насколько выпуклым (высокий профиль) или плоским (низкий профиль) является имплант.

При выборе импланта необходимо учитывать, что чем выше профиль, тем сильнее зрительный эффект увеличения, но «естественность» полученного результата при этом несколько страдает. Наиболее красивую и естественную форму, чаще всего, можно получить при использовании среднепрофильных имплантов (рис.3):

Рис.3.Разница в форме груди после пластики анатомическими и круглыми имплантами.

Однако бывают ситуации, когда применение имплантов высокого профиля неизбежно. Например, при провисании и опущении груди, которую необходимо адекватно «наполнить», чтобы добиться эффекта «приподнимания».

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ДЛЯ УСТАНОВКИ ИМПЛАНТА


Существуют такие основные доступы при выполнении операции по увеличению груди силиконовыми имплантами (рис.4):
  1. Субмаммарный доступ – доступ в складке под грудью.
  2. Вокруг ареолы.
  3. Доступ подм рукой (под мышкой).
  4. Через пупок – используется крайне редко, при одновременном выполнении абдоминопластики.

Рис.4. Доступы, которые используются для установки импланта.

 

МЕСТО ДЛЯ УСТАНОВКИ СИЛИКОНОВЫХ ИМПЛАНТОВ (РИС 5):
  1. Под большую грудную мышцу (субпекторально) – при таком доступе грудь выглядит более естественно, риск развития капсульной контрактуры снижается.
  2. Под молочную железу.
  3. Кмбинированное расположении – имплант частично распологается под мышце, частично под железой.
Рис.5 Варианты расположения имланта.

Оптимальный вариант хирургического доступа и места установки импланта решается на консультации. Мы обязательно поговорим и преимуществах и недостатках того или иного доступа, особенностях послеоперационного периода.

Дорогие дамы – жду Вас на консультацию. С уважением, Денис Игоревич.
 

Видео


Современная диагностика и лечение грыж передней брюшной стенки

Современная диагностика и лечение проктологических заболеваний

Мифы при оказании первой помощи

Лікування жовчокам"яної хвороби. Лапароскопічна холецистектомія.