Диафрагмальная грыжа (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) - это заболевание пищевода и связочного аппарата диафрагмы, при котором из-за расширения пищеводного отверстия диафрагмы, растягивания связок пищевода и желудка происходит смещение части желудка (реже всего желудка) через пищеводное отверстие в грудную полость.

Под гастро-эзофагально - рефлюксной болезнью (ГЭРБ) - подразумевают воспалительный процесс и патологические изменения в нижней трети пищевода в результате постоянного заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия на слизистую оболочку последнего. 

 


Рис. 1. Схематическое изображение в норме и при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Как правило, наблюдается сочетание диафрагмальной грыжи (ГПОД) и ГЭРБ. Чаще всего возникает диафрагмальная грыжа, которая приводит и к нарушению работы мышцы, закрывающий переход пищевода в желудок, что приводит к гастро-эзофагально-рефлюксной болезни. 


 
КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

 
1. Скользящая (аксиальная) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 2) - наиболее часто встречается. Характерезуется тем, что кардиальный отдел желудка лежит выше пищеводного отверстия диафрагмы.
 
Отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость. Аксиальные грыжи встречаются в большинстве случаев и в зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотально желудочными.

2. Параэзофагальная грыжа пищеводного отверстия дифрагмы (рис.2) - при таком виде дифаргамльной грыжи - кардиальный отдел желудка и нижняя треть пищевода находятся ниже диафрагмы. В грудную полость смещается только дно желудка и его большая кривизна.

3. Короткий пищевод - чаще всего, является следствием ГЭРБ, скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, воспалительных явлений.



 


Рис. 2. Изображение скользящей и параэзофагеальной грыжи.



 
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА ПРИ ГЭРБ


 
I стадия — округлые и продольные поражения, которые не сливаются и распространяются от Z-линии к слизистой оболочке пищевода;

II стадия — сливающиеся транзиторные поражения в зоне Z-линии, не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки;

III стадия — язвенные поражения, сливающиеся в нижней части пищевода и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки;

IV стадия — хронические язвенные поражения пищевода, фиброзный стеноз, укорочение пищевода (пищевод Барретта).




 
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ГЭРБ

 
  • Изжога, которая часто носит постоянный характер;
  • Отрыжка кислым содержимым;
  • Болевой синдром - боль за грудиной, в верхней половине живота. Иногда боль может быть трактована как приступ стенокардии.
  • Усиление изжоги при наклоне туловища вперед ("симптом завязывания шнурков");
  • Ощущение дискомфорта и боли в горле, вследствие постоянно заброса кислого содержимого в пищевод.
  • Повышенное слюноотделение;
  • Кашель и частые пневмонии и бронхиты.
 
ДИАГНОСТИКА ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ГЭРБ


 
  • Анамнез и физикальное обследование пациента;
  • Рентгенография органов грудной полости;
  • Фиброгастродуоденоскопия
  • Рентгенография желудка и пищевода с сульфатом Бария;
  • Компьютерная томография;
  • рн - метрия пищевода и желудка.


 
ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ГЭРБ


 
Практика показывает, что консервативное лечение ГПОД и ГЭРБ часто дает эффект , только во время приема лекарственных препаратов и на ранних стадиях заболевания. 

 
Показания к хирургическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

 
  • неэффективность консервативного лечения;
  • наличие осложнений ГПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);
  • большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;
  • параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);
  • дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).

Все виды хирургического лечения ГПОД и ГЭРБ состоят из таких этапов:

1. Выделение и ушивание пищеводного овтерстия диафрагмы (крурорафии) до нормальных размеров (до 4-х см).
2. Хирургическая коррекиця рефлюкса и создания условий для его невозможности (это называется "функдопликация").


Независимо от выбранного типа операции все виды пластики ГПОД и ГЭРБ следует выполнять лапароскопически.

 

Хирургический профиль