Паховая грыжа – это заболевание, при котором органы брюшной полости (петли кишечника, сальник, яичник, червеобразный отросток) выходят за пределы передней брюшной стенки через паховый канал. Паховый канал представляет собой полость треугольного сечения, в которой у женщин проходит круглая связка матки, а у мужчин - семенной канатик.

Паховые грыжи относятся к наиболее распространённым грыжам брюшной стенки. У мужчин паховые грыжи встречаются в 3 раза чаще, чем у женщин.


 
Рис. 1. Паховая грыжа у мужчины
 

СИМПТОМЫ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

 
  • появления выпячивания в паховой области в вертикальном положении и при натуживании;
  • боль в области выпячивания в паховой области;
  • нарушение работы кишечника или дизурические явления.
 

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ:


1.Косая паховая грыжа – внутренние органы выходят в составе семенного канатика, грыжа имеет «косой» ход. Косая грыжа может быть врожденной и приобретенной. 

2. Прямая паховая грыжа – внтутренние органы брюшной полости выходят через дефект в мышцах отдельно от семенного канатика и к внутри от него. Такая грыжа бывает только приобретенной. Следует сказать, что прямые паховые грыжи часто двусторонние.

3. Комбинированная паховая грыжа – это паховая грыжа, при которой с одной и той же стороны есть два отдельных грыжевых мешка, и прямой и косой. В литературе такую грыжу иногда называют «пантолонной».

У мужчин, в зависимости от запущенного процесса органы, которые выходят через паховый канал могут достигать мошонки. В таком случае такую грыжу классифицируют как пахово-мошоночную. В своей практике мне,  приходилось оперировать пациентов с гигантскими пахово-мошоночными грыжами (рис. 2.)

 

 
Фото 1. Гигантская рецидивная пахово-мошоночная грыжа справа.
 

ОСЛОЖНЕНИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

 
  1. Ущемление грыжи – грозное осложнение, которое происходит при внезапном повышении внутрибрюшного давления, в результате чего возникает сдавление органов брюшной полости в паховом канале.
  2. Орхит и нарушение функции яичка – возникает вследствие травматизации элементов семенного канатика, органами, которые выходят в паховый канал. Кроме того, для нормального функционирования яичка, температура должна составлять 35-36 ºС, а температрура органов брюшной полости на 1-2 градуса выше.
  3. Нарушении функции кишечника - в виде запора.
  4. Воспаление грыжи.
 

ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ ТОЛЬКО ОПЕРАТИВНОЕ!


Существует две основные методики оперативного лечения паховой грыжи: «открытая» пластика и лапароскопическая пластика. 


Если мы говорим об открытой операции, то чаще всего я выполняю операцию Лихтенштейна с некоторой модификацией.

Операция Лихтенштейна (рис.3) – это методика при которой выполняется разрез в паховой области, длинной 7-8 см. И после выделения грыжевого мешка, вправления вышедших органов брюшной полости выполняется пластика задней стенки пахового канала с последующим укреплением ее полипропиленовой сеткой.


Послеоперационный период:

 
  • минимальный болевой синдром;
  • срок пребывания в стационаре 1-2 дня;
  • риск рецидива – до 2-8%.

 
Рис. 3. Схематическое изображение операции Лихтенштейна.



Видео 1. ТОП вопросов и ответов по хирургии грыж живота

Несомненно, я отдаю предпочтение лапароскопическим и эндоаскопическим методикам. Это обусловлено меньшей травматизацией передней брюшной стенки, более быстрыми сроками реабилитации пациентов, возможностью выполнения одновременно пластики с двух сторон и меньшим процентом возможности возникновения рецидива.



Среди эндоскопических методик в передовых медицинских клиниках мира выполняются 2 типа таких операций: тотальная экстраперитонеальния пластика,которую в абривиатуре называют пластикой -"TEP" - "Totally Extraperitoneum Plastic" и трансабдоминальная преперитонеальная пластика - "TAPP" - "Transabdominal Preperitoneum Plastic"



Пластика по методике "TEP" (видео 2) выполняется из трех небольших разрезов - от 1 см. до 5 мм. и заканчивается установкой сетчатого импланта. Такой вид пластики более сложный в выполнении, однако, имеет ряд преимуществ: 


 
  1. Выполняется эндоскопически в слоях брюшной стенки, без вхождения в брюшную полость;
  2. Более меньше выраженным болевым синдромом.
  3. Меньшей нагрузкой на сердечно-сосудистую и респираторную систему, так как, требует введение углекислого газа не в брюшную полость, а только в слои передней брюшной стенки.
  4. Возможность выполнения операции, при необходимости, под эпидуральной анальгезией.
 
 Видео 2. Тотальная экстраперитонеальная пластика двухсторонних паховых грыж по методике "ТЕР"

 
В тех случаях, когда у пациента были ранее выполнены операции в среднем и нижнем этаже брюшной полости и в соответствующей локализации были послеоперационные рубцы - пациентам отказывали в проведении не только пластики ТЕР но и в пластике ТАРР.

В таких случаях - я использую совершенно новую методику создания рабочего пространства и доступа к нему, который называется - "Тотальная экстраперитонеальная пластика расширенного вида" или ("eTEP) -The Extended-View Totally Extraperitoneal Technique".

На видео 3 представлена данная методика при выполнении пластики левосторонней пахово-мошоночной грыжи. У пациента в анамнезе - операция по поводу деструктивной формы острого аппендицита пластика правосторонней паховой грыжи справа по Лихтенштейну , лапароскопическая пластика пупочной невправимой грыжи по методике "ІРОМ Plus" (выполненная мной ). Срок госпитализации составил - 1 сутки.

 
 

Видео 3. Тотальная экстраперитонеальная пластика левосторонней пахово-мошоночной грыжи по методике eTEP

 
Трансабдоминальная преперитонеальна герниопластика -"ТАРР", (видео 4) – методика, при которой операция также производиться с помощью 3-х надрезов от 0,5 до  1 см, с вхождением в свободную брюшную полость, и, выполняется под контролем видеокамеры с установкой и фиксацией полипропиленовой сетки.


Послеоперационный период:

 
  • незначительный болевой синдром;
  • срок пребывания в стационаре 1 сутки;
  • риск рецидива – до 1%.
Видео 4. Лапароскопическая герниопластика по методике «ТАРР»


 
Методика ТАРР, так же , как и методика ТЕР, позволяет выполнить лапароскопическую пластику с двух сторон во время одной операции при наличии у пациента двухсторонних паховых грыж. (видео 5).

В таком случае у пациента наблюдается минимальный болевой синдром, абсолютно не сопоставимый с болевым синдромом при традиционной "открытой" пластике, и наблюдаются более быстрые сроки восстановления после операции. 
 


Видео 5. Лапароскопическая пластика двухсторонних паховых грыж по методике "ТАРР".


 
Выполнение лапароскопической пластики паховой грыжи у женщин производится идентично как и мужчин. В данной ситуации грыжи чаще всего являются "косыми" и грыжевой мешок идет интимно спаянно с круглой связкой матки.

Сама по себе круглая связка матки не несет в своем составе жизненно-важных сосудов и структур, однако является одним из компонентов поддерживающего связочного аппарата матки. В связи с этим я всегда стараюсь ее сохранять, а полипропиленовый имплант (сетку) размещать "анатомически" вокруг круглой связки матки - видео 6.

 

Видео 6. Лапароскопическая пластика правосторонней паховой грыжи у женщины по методике "ТАРР".

Уважаемые пациенты! Из практики, следует отметить, что грыжу лучше оперировать в плановом порядке не дожидаясь ущемления и развития других осложнений. 

Я владею самыми современными эндоскопическими и  лапароскопическими методиками в равной степени и выбираю тип оперативного вмешательства индивидуально для каждого пациента! Стараюсь постоянно совершенствоваться и анализировать свой опыт, выступая на конгрессах посвященных проблема лечения паховых грыж (видео 7):



Видео 7. Доклад собственного опыта лечению пациентов с паховыми грыжами.

С уважением, доктор - Кравцов Денис Игоревич.

 

Хирургический профиль